AMO : la couverture s’élargit, la protection interroge

Par Sanae El Amrani

La réforme de l’Assurance maladie obligatoire s’est imposée comme l’un des chantiers sociaux majeurs de ces dernières années. En un laps de temps réduit, le système a intégré des millions de personnes supplémentaires et unifié des régimes longtemps fragmentés, faisant entrer le Maroc dans une nouvelle ère de protection sociale.

Les données consolidées les plus récentes montrent une couverture administrative proche de la généralisation, avec plus de 32 millions de personnes inscrites, soit près de 88 % de la population. Mais elles révèlent aussi un écart persistant entre inscription et protection réelle. En pratique, seuls 25,6 millions de bénéficiaires disposent de droits ouverts, ce qui ramène la couverture effective autour de 70 %.

Parallèlement, les dépenses ont fortement accéléré, atteignant près de 25 milliards de dirhams, tandis que le reste à charge des ménages demeure élevé. La généralisation est désormais acquise. Ce sont la soutenabilité financière, l’équité territoriale et la capacité du système à protéger durablement qui se retrouvent aujourd’hui au cœur du débat. À ces enjeux s’ajoute désormais une recomposition institutionnelle majeure, dont l’impact réel se mesurera dans l’exécution quotidienne du système.

 

Couverture élargie, protection réelle encore incomplète

La généralisation de l’Assurance maladie obligatoire a permis une avancée quantitative sans précédent. En quelques années, le nombre de personnes immatriculées est passé d’un peu plus de 16 millions avant la réforme à plus de 32 millions aujourd’hui, soit près de 88 % de la population. Ce basculement massif marque une rupture historique dans l’accès formel à la protection sociale. Mais à mesure que les données se consolident, un écart apparaît entre la couverture administrative et la protection réelle offerte aux assurés.

Les chiffres les plus récents montrent que seuls 25,6 millions de bénéficiaires disposent effectivement de droits ouverts, ce qui ramène la couverture effective autour de 70 %. Autrement dit, près de 11 millions de personnes restent encore en dehors de la protection réelle, malgré leur inscription ou leur éligibilité théorique. Cette différence n’est pas marginale. Elle traduit un problème structurel dans la mise en œuvre du système, bien au-delà de la seule question des textes.

L’un des premiers facteurs identifiés concerne les suspensions de droits. Des centaines de milliers de salariés voient leur couverture interrompue chaque année en raison de retards ou de défauts de déclaration et de paiement des cotisations par les employeurs. Dans ces situations, l’assuré se retrouve sans protection effective, alors même qu’il continue de cotiser indirectement. Cette fragilité met en lumière les limites du mécanisme de recouvrement et le poids excessif que fait peser la défaillance de certains acteurs sur les droits individuels.

À cela s’ajoutent les difficultés d’intégration de plusieurs catégories de population. La généralisation s’est appuyée sur une succession de textes et de décrets visant à élargir progressivement l’assiette des bénéficiaires. Or, dans les faits, plusieurs dispositifs sont restés partiellement opérationnels pendant de longs mois. L’absence ou le retard de certains textes d’application a freiné l’ouverture effective des droits pour des populations pourtant ciblées par la réforme.

La situation des travailleurs non salariés illustre cette complexité. Si des millions de personnes ont été identifiées comme éligibles, l’enrôlement réel reste inférieur aux objectifs initiaux. La difficulté à déterminer des revenus contributifs crédibles pour des professions très hétérogènes, l’absence de références fiscales fiables pour certaines activités et la faiblesse du recouvrement ont limité l’impact de ce pilier de la généralisation. Résultat, une large partie de cette population reste en dehors de la couverture effective, malgré les annonces successives.

Mais la question de la protection réelle ne se limite pas à l’ouverture administrative des droits. Elle renvoie aussi à la capacité du système de santé à offrir des soins accessibles sur l’ensemble du territoire. Dans de nombreuses régions, l’offre publique reste insuffisante, notamment pour les spécialités médicales. Des hôpitaux provinciaux fonctionnent sans plateaux techniques complets, obligeant les assurés à se déplacer vers les grandes villes ou à recourir au secteur privé.

Cette réalité territoriale crée une inégalité de fait entre les assurés. La couverture existe juridiquement, mais l’accès au soin dépend de la localisation géographique. Dans certaines zones rurales ou enclavées, l’AMO rembourse des prestations qui ne sont tout simplement pas disponibles à proximité. Le système indemnise, mais il ne garantit pas l’accès effectif au service public de santé.

Le non-recours aux soins constitue un autre indicateur préoccupant. Malgré la couverture, de nombreux assurés renoncent à se soigner, faute de moyens pour avancer les frais, par manque d’information sur leurs droits ou en raison de la distance avec les structures de soins. Cette situation touche particulièrement les populations vulnérables, les personnes âgées et les travailleurs précaires, pour lesquels la couverture médicale reste largement théorique.

La centralisation de la gestion de l’AMO autour de la Caisse nationale de sécurité sociale a permis une rationalisation administrative, mais elle a aussi concentré des responsabilités considérables sur une seule institution. Recouvrement, gestion des droits, remboursement des soins, intégration de nouveaux régimes. Cette accumulation de missions pose la question de la capacité du système à garantir une ouverture effective et continue des droits, dans un contexte de montée en charge rapide.

Ce paradoxe traverse aujourd’hui l’ensemble du dispositif. L’AMO a changé d’échelle, mais elle continue de fonctionner sur des équilibres fragiles. L’ouverture des droits reste dépendante de mécanismes administratifs perfectibles, l’accès réel aux soins varie fortement selon les territoires, et l’information des assurés demeure inégale. Tant que la couverture progressera plus vite que l’offre de soins et que la sécurisation des parcours, la généralisation produira davantage de statistiques que de protection tangible. C’est dans cet écart, discret mais structurant, que se joue désormais la crédibilité du chantier.

 

Dépenses en hausse, maladies chroniques et reste à charge : le cœur du déséquilibre

La montée en charge de l’Assurance maladie obligatoire ne se mesure pas seulement au nombre de bénéficiaires. Elle se lit surtout dans la trajectoire des dépenses, dont l’évolution rapide constitue aujourd’hui l’un des principaux points de tension du système. Entre 2022 et 2024, les dépenses globales des régimes AMO ont presque doublé, passant d’environ 13,6 milliards de dirhams à près de 25 milliards. Sur la même période, les ressources n’ont progressé que d’un peu plus d’un tiers. Cet écart alimente désormais les interrogations sur la soutenabilité financière du dispositif.

Pour la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), qui concentre la majorité des assurés, les dépenses de santé dépassent désormais 17 milliards de dirhams par an. Cette dynamique n’est pas conjoncturelle. Elle résulte d’une transformation profonde du profil de consommation médicale, dominée par les maladies chroniques et les affections de longue durée. Ces pathologies représentent à elles seules plus de la moitié des dépenses globales et environ 65 à 67 % des dépenses du régime CNSS.

Dans le détail, les médicaments constituent près de 30 % des dépenses remboursées, devant les hospitalisations chirurgicales, qui avoisinent 18 %, et la dialyse, autour de 11 %. Cette structure traduit un système largement mobilisé sur le soin curatif, souvent tardif, plutôt que sur la prévention. Les pathologies cardiovasculaires, le diabète, l’insuffisance rénale ou certains cancers génèrent des parcours de soins lourds, prolongés et coûteux, avec un impact direct sur les équilibres financiers des caisses.

Sur le plan réglementaire, les affections de longue durée bénéficient pourtant de taux de remboursement élevés, pouvant atteindre 90 à 95 %. Mais cette générosité apparente masque une réalité plus contrastée. De nombreux médicaments innovants, notamment en oncologie ou en immunologie, ne figurent pas dans les listes de remboursement standard. Leur prise en charge repose alors sur des procédures exceptionnelles, soumises à l’appréciation de commissions techniques et financières relevant de l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM). Lorsque ces autorisations ne sont pas accordées, le coût peut atteindre plusieurs centaines de milliers, voire plus d’un million de dirhams, intégralement supportés par les familles.

Au-delà de ces situations exceptionnelles, le reste à charge constitue un phénomène massif. En moyenne, les ménages supportent entre 30 et 37 % du coût réel des soins, un niveau largement supérieur aux seuils recommandés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui situent le risque de précarisation sanitaire au-delà de 20 %. Cette charge financière pèse particulièrement sur les retraités et les assurés à faibles revenus. Près de 70 % des pensionnés affiliés à la CNSS perçoivent moins de 2.000 dirhams par mois, rendant l’avance des frais et les dépenses non remboursées difficilement soutenables.

Cette pression financière se traduit directement par un renoncement aux soins. Des assurés pourtant couverts repoussent des consultations, des examens ou des traitements, faute de moyens pour assumer la part restant à leur charge. Le phénomène est particulièrement marqué pour les soins ambulatoires, les traitements de longue durée et les suivis spécialisés, qui s’inscrivent dans le temps et génèrent des dépenses répétées.

L’absence d’une politique de prévention structurée accentue cette dérive. La médecine scolaire, la médecine du travail et les dispositifs de dépistage précoce demeurent insuffisamment déployés. Les maladies sont souvent diagnostiquées à un stade avancé, ce qui alourdit considérablement le coût des traitements et réduit leur efficacité. Le système d’assurance se retrouve ainsi à financer des parcours lourds, là où une prévention efficace aurait permis de contenir la dépense et d’améliorer les résultats sanitaires.

Dans ce contexte, la progression rapide des dépenses ne relève pas d’un simple déséquilibre comptable. Elle révèle une tension profonde entre un modèle de financement encore largement contributif et une réalité sanitaire marquée par la montée continue des maladies chroniques. Tant que la prévention restera marginale et que le reste à charge continuera de peser lourdement sur les ménages, la généralisation de l’AMO laissera subsister ce déséquilibre central, au cœur même de sa promesse de protection.

 

Privé dominant, hôpital public fragilisé et gouvernance à clarifier

La généralisation de l’Assurance maladie obligatoire a profondément modifié les flux financiers du système de santé, mais elle n’a pas rééquilibré son architecture. Les données les plus récentes montrent une concentration massive des dépenses vers le secteur privé. En 2024, plus de 91 % des remboursements de l’AMO ont été facturés par des établissements et des praticiens privés. Cette proportion atteint près de 97 % pour les salariés du secteur privé et demeure largement majoritaire, autour de 79 %, y compris pour les régimes destinés aux populations les plus vulnérables.

Ce basculement n’est pas le fruit d’un choix assumé de politique publique. Il est la conséquence directe de la fragilité persistante de l’hôpital public. Malgré les réformes engagées, l’offre publique de soins continue de souffrir d’un déficit structurel en ressources humaines, en équipements et en attractivité. Dans de nombreuses régions, des hôpitaux provinciaux fonctionnent sans plateaux techniques complets, avec des spécialités médicales absentes ou sous-dotées, contraignant les assurés à se tourner vers le privé pour des soins pourtant censés relever du service public.

Cette situation crée une dépendance systémique. L’AMO rembourse là où les soins sont effectivement disponibles, c’est-à-dire majoritairement dans le privé, souvent à des coûts plus élevés et sur la base de tarifications de référence devenues obsolètes. Le secteur public, lui, reste en marge des flux financiers du système, alors même qu’il prend en charge une part importante des urgences, des pathologies lourdes et des populations précaires, sans bénéficier d’un mécanisme de financement proportionnel à son rôle réel.

Pour la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), cette configuration complique la régulation des dépenses. La caisse agit principalement comme un payeur, avec une marge limitée sur l’orientation des parcours de soins. Les conventions conclues avec les prestataires privés encadrent les remboursements, mais elles peinent à contenir les volumes et les pratiques, notamment en l’absence d’un contrôle médical renforcé et d’une mise à jour régulière de la tarification nationale de référence.

La question de la gouvernance dépasse toutefois le seul rôle de la CNSS. L’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM) demeure formellement chargée de la régulation du système, de l’élaboration des référentiels et du contrôle médical. Mais son positionnement institutionnel, ses moyens et ses leviers d’action apparaissent insuffisants au regard de l’ampleur des enjeux. La coexistence de multiples acteurs, aux responsabilités parfois imbriquées, brouille la lisibilité des décisions et ralentit les ajustements nécessaires.

Du côté de l’offre publique, le Ministère de la Santé et de la Protection sociale (MSPS) pilote une réforme structurelle visant à transformer les hôpitaux en établissements autonomes et à renforcer l’attractivité des carrières médicales. Mais cette transformation avance à un rythme contraint, alors que la montée en charge de l’AMO est immédiate. Le décalage temporel entre la réforme de l’assurance et celle du système de soins continue de produire des effets de déséquilibre.

La situation des travailleurs non salariés ajoute une couche de complexité. Leur intégration dans l’AMO devait élargir la base de financement et renforcer la solidarité interprofessionnelle. Or, les difficultés d’enrôlement et de recouvrement persistent. Les estimations initiales tablaient sur plusieurs millions de cotisants. Dans les faits, les effectifs réellement contributifs restent très en deçà des objectifs, fragilisant l’équilibre global du système et accentuant la pression sur les régimes déjà opérationnels.

En toile de fond, le modèle même de gouvernance interroge. L’AMO oscille entre une logique assurantielle, fondée sur la cotisation, et une ambition de couverture universelle qui suppose un financement plus large et une régulation plus intégrée. La centralisation progressive des missions autour de la CNSS a permis des gains d’efficacité administrative, mais elle a aussi concentré les risques, sans que les fonctions de pilotage stratégique, de régulation médicale et de planification de l’offre ne soient pleinement articulées.

Le résultat est un système où les flux financiers progressent plus vite que la capacité collective à orienter, réguler et équilibrer. Le privé capte l’essentiel des remboursements, l’hôpital public reste structurellement sous-financé, et la gouvernance peine à suivre le rythme d’une généralisation menée à marche forcée. C’est dans cette zone grise, entre assurance, politique de santé et arbitrage budgétaire, que se joue désormais l’avenir de l’AMO.

 

Caisse unique : le test du “comment”

 

La généralisation de l’Assurance maladie obligatoire n’entre pas seulement dans une phase de consolidation budgétaire, elle bascule aussi dans un moment institutionnel décisif. La loi 54.23, publiée au Bulletin officiel du 29 janvier 2026, acte le transfert de la gestion de l’AMO du secteur public de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) vers la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), avec une entrée en vigueur fixée après un délai d’environ douze mois. L’objectif affiché est clair, mettre fin à la fragmentation, unifier le pilotage, simplifier les circuits, harmoniser les règles de gestion.

Sur le papier, la logique de caisse unique est cohérente. Dans la réalité, elle ne sera jugée que sur un point, la capacité à améliorer le service rendu sans créer une zone de turbulence sociale au moment même où l’AMO devient une dépense nationale majeure.

Le premier enjeu est celui de la transition opérationnelle. Le texte organise un transfert lourd, gratuit et massif, des archives, des contrats, des marchés, des conventions, des bases de données et des pièces administratives et financières liées au régime public vers la CNSS, avec substitution juridique sur l’ensemble des droits et obligations. C’est une mécanique de continuité indispensable, mais elle contient aussi le principal risque. Toute réforme de caisse se gagne ou se perd dans les systèmes d’information, dans la compatibilité des bases, dans la fiabilité des historiques de droits, dans la capacité à préserver l’intégrité des dossiers, notamment ceux qui relèvent du tiers payant et des circuits de prise en charge. Une rupture, même partielle, se traduira immédiatement par des retards de remboursement, des blocages de dossiers, des pertes temporaires de droits, parfois même par une défiance durable d’assurés qui n’ont déjà pas le sentiment d’être protégés de manière égale selon les territoires.

Le deuxième enjeu est celui de la gouvernance réelle. L’unification juridique peut produire un effet de rationalisation, mais elle ne garantit ni la performance opérationnelle ni la lisibilité pour l’assuré. Délais de traitement, clarté des droits, qualité du parcours, relation avec les prestataires, efficacité du contrôle médical. Ces éléments dépendent moins du sigle gestionnaire que des arbitrages, des outils, des procédures et de la transparence. Or la montée en charge de la CNSS est déjà considérable avec l’élargissement massif de l’AMO, et le transfert du périmètre public ajoutera des volumes de dossiers, des conventions, des flux et des contraintes de service qui vont tester l’institution sur sa capacité à tenir une promesse simple, payer vite, payer juste, répondre clairement.

La troisième tension, plus sensible politiquement, tient au fait que cette réforme transfère la gestion mais ne fusionne pas les régimes en un seul régime unifié. Les débats parlementaires ont d’ailleurs mis en avant les écarts historiques entre le régime public et le régime du secteur privé, en termes de modalités de cotisation, de niveaux de couverture et de délais de remboursement. Le texte insiste sur la préservation des droits acquis du secteur public et organise même le transfert automatique de personnels de la CNOPS vers la CNSS, sans dégradation statutaire. C’est un garde fou important pour éviter une universalité qui se traduirait par une uniformisation par le bas. Mais cela ouvre une question de fond qui dépasse l’écriture juridique, comment piloter, au sein d’un même gestionnaire, des logiques de droits et d’équilibres différents, sans créer une perception de vases communicants, sans alimenter l’idée que l’effort contributif d’une partie finance durablement les avantages d’une autre, et sans finir par faire porter l’ajustement sur l’augmentation des cotisations du secteur privé.

Cette interrogation n’est pas théorique. Elle touche à la confiance et à l’acceptabilité. Dans la séquence actuelle, la Cour des comptes (CDC) documente déjà un écart entre couverture administrative et protection réelle, une montée des dépenses plus rapide que les ressources, un reste à charge élevé pour les ménages, et une domination du secteur privé dans les flux remboursés. Ajouter une bascule institutionnelle, sans expliciter une doctrine de pilotage, revient à déplacer la question au lieu de la résoudre. La caisse unique ne doit pas devenir un simple transfert de responsabilités, elle doit être le levier d’un changement mesurable dans la qualité de service, la sécurisation des droits et la capacité de régulation.

La loi 54.23 contient toutefois des signaux intéressants, qui montrent que le législateur a cherché à encadrer certains angles morts. L’âge des enfants à charge est porté de 26 à 30 ans sous conditions d’études ou de formation, le régime étudiant autonome est supprimé au profit de bascules vers d’autres mécanismes, des dispositions transitoires sont prévues pour maintenir, pendant une durée fixée par voie réglementaire, certaines couvertures médicales facultatives collectives, et la responsabilité des employeurs non immatriculants est renforcée avec pénalités de retard. Ce sont des ajustements utiles, mais ils ne répondent pas au cœur de l’angoisse des assurés, le temps de remboursement, la lisibilité des droits, la continuité de la prise en charge et l’équité réelle devant le soin.

Dans l’immédiat, la séquence de caisse unique ouvre donc un quatrième front dans le dossier AMO, après l’écart entre inscription et droits ouverts, après la dérive des dépenses alimentée par les maladies chroniques, après la fragilisation de l’hôpital public face au privé. Ce front est celui de l’exécution. Parce qu’une réforme publiée au Bulletin officiel ne protège personne par elle-même. La protection commencera au moment où l’assuré constatera, dans sa vie ordinaire, qu’il comprend mieux ses droits, qu’il n’avance plus des frais impossibles, qu’il ne se retrouve plus suspendu pour des raisons administratives, et qu’il n’a pas à choisir entre se soigner et préserver son équilibre familial.